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營口嘉晨燃化有限公司10?26 一般機械傷害事故案調查報告

來源:區應急管理局

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發布時間:2021-01-06 14:30

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2020年10月26日11時30分左右,營口嘉晨燃化有限公司煉焦二車間發生一起機械傷害事故,造成一人死亡。

事故發生后,依照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的規定,區政府成立事故調查組,事故調查組由區應急局、區紀委監委、區公安分局和區總工會組成。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,事故調查組通過現場勘察、查閱有關資料、調查取證,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,以及安全防范措施?,F將事故調查處理情況報告如下:

一、單位概況

營口嘉晨燃化有限公司(以下簡稱嘉晨燃化),注冊資金為10億元整,統一社會信用代碼為912108007591191970,法定代表人孫朝風。公司經營范圍為:焦爐煤氣、焦油、硫磺、粗苯、焦炭、硫酸銨生產及銷售;經營煤炭、鐵礦石、鐵礦粉、燃料油及進出口業務。

二、事故經過

經事故調查組調查, 2020年10月26日早晨,機修主任王洪安指派機修工劉文先(機修組長)和姜賀負責煉焦二車間的維修工作,維修時間定為10時40分至11時40分。10時左右,劉文先到主控室與皮帶工班長崔世海溝通維修工作,停車維修時劉文先在203號皮帶(共201、202和203三條皮帶)處焊溜槽,安排姜賀先去維修201號皮帶,皮帶工班長崔世海負責檢修時照明。10時30分左右,煉焦二車間的3條皮帶都停止運行,但劉文先和姜賀未按照設備檢修作業安全管理制度,未提前采取可靠的斷電措施,切斷需檢修設備上的電器電源,未在皮帶啟停開關處懸掛“禁止啟動”的安全標志,3條皮帶均處于隨時可以啟動狀態。202和203皮帶在現場維修結束確認后,皮帶工班長崔世海啟動該兩條皮帶,兩條皮帶正常運轉。10時40分左右,崔世?;氐?01皮帶處幫機修工姜賀照亮,在路過主控室時囑咐主控室內的操作工鄭建沈和高學東,目前201皮帶正在維修不要啟動。但崔世海沒有看見孫剛,也沒有通過其他方式將201皮帶正在檢修事宜告知孫剛,就前往201皮帶機尾處(皮帶北末端)輔助機修工姜賀維修。11時左右,劉文先到達201皮帶處,當時姜賀正在維修東側清掃器,劉文先指派姜賀維修西側的清掃器,自己接手繼續維修東側清掃器。劉文先趴在下層皮帶上,進行維修工作。11時20分左右,皮帶操作工孫剛完成熄焦道上的清理工作,來到201皮帶處準備開始皮帶清理工作,此時劉文先、姜賀和崔世海正在皮帶北末端維修,現場皮帶和南側機頭的皮帶啟停開關處于停止狀態;但由于沒有懸掛警示牌,也無人告知孫剛現場情況,孫剛不知道201皮帶正在停車維修。孫剛由南向北清理至皮帶三分之一處時,在未收到明確開機指令,并且未按照皮帶工安全操作規程全部巡檢完201皮帶(只巡檢到中段),未完全確認皮帶區域是否有其他工作人員進入的情況下,就返回南端機頭平臺啟動皮帶。此時,劉文先正趴在皮帶上維修,北側就是皮帶滾動軸(直徑500毫米,長1400毫米),皮帶突然啟動,將趴在下層皮帶上的劉文先卷進滾動軸里,劉文先在滾動軸和皮帶間夾滾兩次,隨后掉入皮帶下的接料槽里。身旁的崔世海立刻向機頭啟停開關處跑,在奔跑過程中大聲呼喊停皮帶,并通過對講機向領導匯報了事故情況;此時,孫剛仍位于南端機尾啟動開關處,聽到崔世海的呼喊關閉了201皮帶。接到通知后趕到現場的工作人員將劉文先抬到外面平臺,被隨后到達的120拉至營口市中心醫院,經醫院搶救無效死亡。

三、事故發生原因

(一)直接原因

經事故調查組調查,嘉晨燃化煉焦車間機修組組長劉文先,作為維修組長違反設備檢修作業安全管理制度,在維修工作前,違反設備檢修作業安全管理制度的規定,未采取可靠的斷電措施,切斷需檢修設備電器電源;未在皮帶啟停開關處懸掛“禁止啟動”的安全標志;明知在未提前采取可靠斷電措施的情況下,維修過程中趴在檢修皮帶上,皮帶誤啟動時被卷入滾動軸,是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、煉焦車間機修工姜賀,在機修組長劉文先違反設備檢修作業安全管理制度,未采取可靠斷電措施切斷需檢修設備電器電源、未在皮帶啟停開關處懸掛“禁止啟動”的安全標志的情況下,作為維修互保組人員沒有進行提醒并且及時糾正,繼續違章帶電操作,是造成這起事故的間接原因。

2、煉焦車間皮帶操作工孫剛,違反安全操作規程,在啟動皮帶前,對現場安全情況未完全確認,沒有及時發現現場的維修人員,誤啟動皮帶造成機修組長劉文先卷入皮帶機滾動軸,是造成這起事故的間接原因。

3、煉焦二車間皮帶班長崔世海,安全管理工作落實不到位,未將維修工作及時準確傳達,致使皮帶操作工孫剛未知悉現場正在進行維修工作而誤啟動皮帶機,是造成這起事故的間接原因。

4、機修主任王洪安,沒有依法貫徹落實好安全管理職責,在車間生產時沒有認真落實檢維修制度,未嚴格進行技術交底和傳達落實檢維修工作,是造成這起事故的間接原因。

5、煉焦二車間安全員曹波,沒有依法履行好安全生產管理人員職責,是造成這起事故的間接原因。

6、營口嘉晨燃化有限公司總經理滕厚鵬,沒有依法履行好企業主要負責人安全管理職責,未落實好對本單位安全生產工作的督促、檢查,是造成這起事故的間接原因。

7、營口嘉晨燃化有限公司,未能及時制止和糾正本公司的違章指揮和違章作業行為,未能及時消除事故隱患;對從業人員安全生產教育和培訓不到位,不同工種之間溝通、銜接工作落實不到位,安全監管人員對維修現場監管巡視不到位,是造成這起事故的間接原因。

四、事故性質

經事故調查組調查認定:這是一起一般事故,是因生產人員違章操作造成的責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

(一)劉文先,作為營口嘉晨燃化有限公司煉焦車間機修組組長,沒有嚴格落實機修組長維修職責,違反設備檢修作業安全管理制度,在維修工作前,未采取可靠的斷電措施,切斷需檢修設備電源;未在皮帶啟停開關處懸掛“禁止啟動”的安全標志;在維修過程中,站立在檢修皮帶上,在皮帶誤啟動時卷入滾動軸,對這起事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于責任追究。

(二)姜賀,作為維修組的互保人員沒有及時制止劉文先的違章操作行為和劉文先共同造成設備處于帶電隨時啟動狀態;孫剛,煉焦車間皮帶操作工,違反安全操作規程,在啟動皮帶機前,對現場安全情況未完全確認,沒有及時發現維修人員,對皮帶進行誤啟動;崔世海,煉焦二車間皮帶工班長,安全管理工作落實不到位,未將維修工作及時準確傳達,致使皮帶操作工孫剛不知道現場正在進行維修工作而誤啟動皮帶機;王洪安,機修主任,沒有依法貫徹落實好安全管理職責,在車間生產時沒有認真落實檢維修制度,未嚴格進行技術交底和傳達落實檢維修工作。以上四人的違章指揮、違章作業和違反勞動紀律行為造成皮帶機誤啟動,對這起事故的發生負有間接責任,建議由嘉晨燃化按照公司規定依規處理。

(三)曹波,營口嘉晨燃化有限公司煉焦二車間安全員,沒有依法履行好安全生產管理人員職責,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定,建議由區應急局依法依規給予其行政處罰。

(四)滕厚鵬,營口嘉晨燃化有限公司總經理,沒有依法履行好主要負責人職責,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定,建議由區應急局依法依規給予其行政處罰。

(五)營口嘉晨燃化有限公司,未能及時制止和糾正本公司的違章指揮和違章作業行為,未能及時消除事故隱患;對從業人員安全生產教育和培訓不到位,不同工種之間溝通、銜接工作落實不到位,安全監管人員對維修現場監管巡視不到位,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條規定,建議區應急局依法依規給予其行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故的發生暴露出營口嘉晨燃化有限公司在安全生產管理方面存在的問題。因此,提出如下建議和整改措施:

(一)營口嘉晨燃化有限公司要認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》等法律、法規,嚴格貫徹落實本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度,改善安全生產條件,提高安全生產水平,確保安全生產。

(二)營口嘉晨燃化有限公司要加強對從業人員的安全生產教育和培訓,將教育培訓工作落到實處,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。

(三)營口嘉晨燃化有限公司要加強主要負責人和安全生產管理人員的業務素質,堅決消除監管盲區、堵塞管理漏洞。強化安全生產主體責任,切實做好隱患排查和整改工作,層層防范,加強安全生產工作的銜接和落實,有效控制和化解各類安全生產風險。認真吸取事故教訓,防止事故再次發生。

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